慢性肾脏病管理中心由资深肾脏专科医护师、专职卫教师、营养师、康复医师/康复治疗师和心理治疗师等组成的管理团队，为每位入组的CKD患者建立随访档案和资料库，坚持通过门诊随访、电话随访与家庭随访等方式，运用检验检查、仪器评定、评分量表、调查表等对患者的身心健康进行全面评定，并据此对患者进行个体化管理，除了使用传统的药物，透析等治疗外，还结合健康宣教、营养指导、心理治疗以及运动疗法等多方面综合干预，以达到稳定患者病情、减慢肾脏病进展，减少并发症和死亡率的目的，使CKD患者在机体、心理和社会适应上达到最佳功能状态，提高生活质量和职业潜力。截止到2016年12月我中心随访管理CKD患者人数已达500余人。