2024-12-31
“剑”指流感，片“甲”不留
寒冬已至，流感病毒也已悄然而至。2024年第51周（12月16日—12月22日），中国疾病控制中心对全国哨点医院（不含港澳台）采集的门急诊流感样病例和住院严重急性呼吸道感染病例的呼吸道样本进行分析，结果显示，目前急性呼吸道传染病总体呈现持续上升趋势，不同病原体导致感染的走势存在差异。流感总体进入季节性流行期，流感病毒阳性率持续上升，其中，全国门急诊流感样病例的流感病毒阳性率较上周上升6.3%。
流行性感冒（以下简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病、主要分析为甲型和乙型流感病毒，其每年呈季节性流行。流感多为自限性，但是对于老 年人、年幼儿童、孕产妇、肥胖者和有慢性基础疾病，等高危人群，可发生重症流感，少数病例进展快，发生急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等，病情严重者甚至导致死亡。
整个地球，乃至宇宙，病毒的种类不计其数，故抗病毒药物的种类繁多，因此，抗流行性感冒的药物主要指对于甲流、乙流治疗有效的药物。
推荐意见１：
在流感流行季，对重症或有重症流感高危因素的“流感样病例”或临床怀疑流感特殊临床表现的患者，应留取鼻咽拭子或口咽拭子进行病原学检测，以明确诊断。但要注意的是，应尽早给予抗流感病毒药物治疗，不必等病原学结果（中等证据，强推荐）。
推荐意见２：
在具备核酸检测能力的医疗机构，建议送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒核酸。在不具备核酸检测能力的医疗机构，可选择送检鼻咽拭子或口咽拭子检测流感病毒抗原。在流感流行季，抗原检测结果阳性，支持诊断，但阴性结果不能排除流感病毒感染。在流感低发时期，需警惕流感抗原检测结果假阳性的可能（中等证据，强 推荐）。
使用抗流感病毒活性的药物是治疗及控制流行性感冒的重要手段，目前我国上市的药物有神经氨酸酶抑制剂、病毒RNA聚合酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂四种。详见图1。
图1 抗病毒药物的分类
1. M2离子通道阻滞剂-----金刚烷胺
目前M2离子通道阻滞剂对于甲乙流病毒的耐药率极高，且目前有比此药物更有效和更安全的药物治疗，故已不推荐用于治疗流行性感冒。这一类药物基本带有“烷”字，如金刚烷胺，复方氨酚烷胺等。
2. 常见口服抗流行性感冒药物的用法用量
（一）常见口服抗流行性感冒药物的用法用量在普通成人中的应用
药物名称
用法用量
药物不良反应
备注
奥司他韦
75mg 口服 一天两次
常见的有恶心、呕吐和头痛，大多数药物不良反应偶发于治疗第1 天或第2天时的单独个例，并且在1-2天内自行缓解
疗程一般为5天，具体请咨询医生。
玛巴洛沙韦
依据体重：
为40-80kg的患者：40mg口服一次
≥80kg的患者：80mg口服一次
腹泻(3%)、恶心(2%)、支气 管炎(3%)、鼻窦炎(2%)、头痛(1%)
疗程一般为一次，具体请咨询医生。
法维拉韦片
第一天：1600mg 口服 一天两次
第二天至第五天 600mg 口服 一天两次
不良反应较多，建议用药期间密切观察，出现异常，即使咨询医生或者药师
空腹给药
我国目前推荐该药物仅限于其他抗流感病毒药物治疗无效或效果不佳时使用
阿比多尔
200mg 口服，一天三次
主要表现为恶 心、腹泻、头晕和血清转氨酶增高
疗程5-10d，具体咨询医生
目前，WHO和美 国CDC均未推荐阿比多尔。
（二）特殊人群
①儿童用药
儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群，因此，若诊断为流行性感冒或者高度怀疑流行性感冒，建议尽早加用抗病毒药物。在药物选择上，建议充分结合药物的说明书，且选择更适合儿童的剂型进行治疗。其次，患者的生理状态，与成人相差甚远，故在用法用量上也具有很大的差异，因此，建议依据说明书或者遵医嘱用药。
表 常见口服抗流行性感冒药物的剂型以及使用的年龄限制。
药物名称
剂型
年龄限制（治疗）
用法用量（治疗）
奥司他韦
胶囊剂/颗粒剂/干混悬剂
1岁及以上
依据体重：≤15kg:30mg 每日 2次x5天
15-23kg:45mg 每日 2次x5天
≤15kg:30mg 每日 2次x5天
23-40kg:60mg 每日 2次x5天
＞40kg：75mg 每日 2次x5天
玛巴洛沙韦
片剂
5岁及以上
依据体重
20-80kg: 40mg 一次
≥80kg:80mg
法维拉韦
片剂
无儿童推荐
阿比多尔
片剂
国外3岁及以上
3-6岁：50mg po q6hx5天
6-12岁：100mg po q6hx5天
12岁以上：50mg po q6hx5天
注：q12h 为12小时一次，q6h为6小时一次
②妊娠及围生期女性
流感可能与胎儿不良结局风险增加及孕产妇并发症和死亡风险增加有关。在流感季节，准备妊娠和妊娠任何阶段的女性都属于接种流感灭活疫苗的优先对象。应及时识别流感症状，评估严重程度，对疑似或确诊流感的孕产妇尽早给予奥司他韦等抗病毒治疗，不可因等待诊断检测结果而延迟治疗。理想的治疗是症状出现后48 h内，即使错过这一窗口期，仍然需要抗病毒治疗。
其次，目前现有的研究以及上市后的资料显示：尚未发现奥司他韦会对孕产妇或其婴儿造成伤害，因此推荐孕妇首选奥司他韦进行抗病毒治疗。而吸入扎那米韦对孕妇及暴露婴儿无害；玛巴洛沙韦及帕拉米韦孕妇的相关研究数据不足；法维拉韦因有生殖毒性，孕妇禁用。
温馨提醒：
• 即使整个孕期未服用过药物也有2-4%的几率发生出生缺陷，15-20%的几率流产。使用奥司他韦并未改变这个自然发生的出生缺陷几率和流产几率。
• 2013年的系统评价和荟萃分析显示，妊娠早期流感增加先天性异常的发生风险，包括唇裂（OR=3.12，95% CI：2.20～4.42），神经管缺陷（OR=3.33，95% CI：2.05～5.41），脑积水（OR=5.74，95% CI：1.10～30.00）和先天性心脏缺陷（OR=1.56，95% CI：1.13～2.14）。使用退热药可以减轻这种风险。此外，相关文献报道，妊娠期流感增加自然流产、早产、死胎、小于胎龄儿和低出生体重的发生风险。
3 哺乳期妇女
产妇是罹患重症流感的高危人群。如果产妇合并其他疾病，发生重症流感的风险更高。
奥司他韦的说明书和现有资料均显示，奥司他韦及其代谢产物可以分泌于乳汁中，但浓度非常低。
NIH 数据：
一位产后 9 个月的哺乳期母亲口服奥司他韦75mg，每日2次，连续服用5天。她在服用奥司他韦后30分钟内采集了8份母乳样本，在最后一次用药后采集了2份母乳样本。对母乳中的奥司他韦及奥司他韦羧酸盐代谢物进行了分析。母乳中奥司他韦的浓度随母乳样本的时间改变而波动，但奥司他韦羧酸盐浓度通常较高，并在治疗3天后达到37至39μg/L 的稳定状态。经计算，在最坏的情况下，婴儿每天将接受0.012 mg/kg 的奥司他韦，而2周龄以上婴儿的剂量为每天3mg/kg。母乳中的剂量相当于母亲体重调整后剂量的 0.5%。
4 肾功能不全
肾功能不全是指各种不同原因引起肾脏排泄功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，潴留机体内产生水、电解质和酸碱平衡等内环境的紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的一组临床症候群。其次，肾脏是药物及其代谢产物的主要清除途径。肾功能不全时会影响药物的排泄和清除率，可能导致药物在体内积聚，增加毒性风险。因此，对于此类患者在使用经肾脏清除的药物时，其用药剂量需要根据肌酐清除率进行调整。抗流行性感冒的病毒药物中，奥司他韦及帕拉米韦需要依据肾肌酐清除率调整剂量，疗程与肾功能正常的患者相同；吸入扎那米韦无需调整剂量；玛巴洛沙韦在肌酐清除率≥50ml/min的患者中无需调整用药剂量，在严重肾功能不全患者中尚无数据。具体如下表：
药物名称
肾功能不全患者的用药策略（成人）
奥司他韦
肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂
30-60ml/min：30mg q12h x5天
10-30ml/min： 30mg q12h x5天
≤10ml/min： 无推荐
血液透析：如果在透析间期流感症状在 48 小时内加重，可在透析开始前给予 30 mg 的起始剂量。为了维持治疗水平的血药浓度，应在每次透析结束后给予 30 mg 剂量。对于腹膜透析患者，建议在透析开始前给予本品 30 mg，之后每 5 天给药 30 mg 进行治疗
帕拉米韦
肾功能不全者需根据肌酐清除率调整剂
≤50ml/min： 300mg 一次，病情可能加重的患者，可予以600mg
30-50ml/min： 100mg 一次，病情可能加重的患者，可予以200mg
10-30ml/min： 50mg 一次，病情可能加重的患者，可予以100mg
扎那米韦
无需调整剂量
玛巴洛沙韦
在轻中度肝功能损伤患 者及肌酐清除率≥50ml/min 的患者中，该药物的用药剂量无需调整。
目前，尚无重度肾损伤者
法维拉韦片
严重肝肾功能不全【估算肾小球滤过率＜30ml/(min*1.73m2)】时,可能需要调整剂量。
阿比多尔
肾功能不全无推荐
1. 若高度怀疑或者诊断为流行性感冒，建议尽早使用抗流行感冒的病毒药物进行治疗。遵循黄金48小时原则。
2. 在上述抗流感病毒药物可及时，无论是那种人群，建议首选奥司他韦进行治疗
3. 引起流行性感冒的病毒主要为甲流和乙流，在药物可及时，针对甲流，建议可优先选用奥司他韦或者玛巴洛沙韦；针对乙流，建议可优先选用玛巴洛沙韦。
4. 法维拉韦建议谨慎使用，仅在其他药物不可及时的替代治疗；或者在其他抗流感病毒药物治疗无效时的二线治疗。
5. 对于流行性感冒需要引起的重视，特别是存在重症危险的高危人群，并做到早期识别。如(1)年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症)；(2)年龄≥65岁的老年人；(3)伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；(4)肥胖者【体质指数(BMI)>30】；(5)妊娠及围产期妇女（产后4周内）。
6. 预防重于治疗，接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种流感疫苗。
7. 药物预防不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素的密切接触者(且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力)进行暴露后药物预防，建议不要迟于暴露后48 h用药。但是需要注意两点：（1）该药物是否具有预防的功效，（2）药物的预防用药方案往往和药物治疗方方案不同，如单次剂量不同或者给药频次不同。
参考文献：
[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会，国家中医药管理局. 流行性感冒诊疗方案(2020年版). 中华临床感染病杂志，2020，13(06):401-405,411. DOI:10.3760/cma.j.issn .1674-2397.2020.06.001
[2] 中华医学会围产医学分会，《中华围产医学杂志》编辑委员会. 孕产妇流感防治专家共识. 中华围产医学杂志，2019，22(02):73-78. DOI:10.3760/cma.j.issn .1007-9408.2019.02.001
[3] 成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组. 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识. 中华传染病杂志，2022，40(11):641-655. DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20220128-00325
[4] 中国医师协会急诊医师分会，中华医学会急诊医学分会，中国人民解放军急救医学专业委员会,等. 中国成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识. 中华急诊医学杂志，2019，28(10):1204-1217. DOI:10.3760/cma.j.issn .1671-0282.2019.10.006
[5] 中国医药教育协会儿科专业委员会，中华医学会儿科学分会呼吸学组，中国医师协会呼吸医师分会儿科呼吸工作委员会,等. 儿童流感诊疗及预防指南(2024医生版). 中华实用儿科临床杂志，2024，39(12):881-895. DOI:10.3760/cma.j.cn101070-20241105-00719
